Raul Cutait: "Respeitar a vontade do paciente é algo relativamente novo na história da medicina" (Foto: Alexandre Schneider)
Por Adriana Dias Lopes, cujo título original vai abaixo.
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Raul Cutait: Quem decide é o paciente
O cirurgião que operou José Alencar e o ator Gianecchini diz que as decisões na medicina devem obedecer a um novo componente ético — a vontade do doente
Em 38 anos de profissão, o cirurgião Raul Cutait, de 61, fez cerca de 8 000 cirurgias, escreveu nove livros e publicou uma centena de artigos científicos em revistas nacionais e internacionais. Ainda assim, ele considera que continuar aprendendo e praticando a arte de ouvir os pacientes é essencial para aprimorar mais ainda suas habilidades na cirurgia digestiva, sobretudo aquelas destinadas à extração de tumores cancerígenos.
O ex-governador Mario Covas, a governadora Roseana Sarney, o ex-vice-presidente José Alencar e o ex-presidente Luiz Inácio Lula da Silva foram alguns de seus pacientes famosos. Cutait divide suas doze horas diárias de trabalho entre as salas de cirurgia do Hospital Sírio-Libanês, os alunos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e o consultório.
Até que ponto a vontade do doente deve prevalecer no processo em que o cirurgião avalia o procedimento a seguir?
A vontade do paciente deve ser levada em conta em toda e qualquer circunstância. Essa é uma tendência que começou a se estabelecer nos Estados Unidos há mais de trinta anos. O objetivo inicial era resguardar o médico de processos judiciais posteriores. Mas essa abordagem evoluiu e tornou-se um bem para o paciente e para a própria medicina.
Ser honesto sempre foi obrigação de todo profissional sério. Mas respeitar a vontade do paciente é algo relativamente novo na história das ciências médicas. Na minha opinião, a vontade do doente tem de prevalecer, seja qual for a situação. Quem decide é ele.
O ex-vice-presidente José Alencar, morto no ano passado de câncer, enfrentou cirurgias grandes e complexas, mas não escondia de ninguém que não queria ser colostomizado. Mesmo assim, o senhor realizou nele esse procedimento. O que aconteceu?
Em julho de 2009, minutos antes do início de uma cirurgia de extração de diversos tumores dos intestinos, o vice-presidente me pediu para fazer tudo o que fosse possível, com exceção da colostomia. “Prefiro morrer”, disse ele. Eu sabia que seria um procedimento complicado e que a probabilidade de a colostomia ser necessária era alta. Mesmo assim, concordei.
Durante a cirurgia, percebi que a colostomia era praticamente inevitável. Porém, guiado pela vontade expressa do paciente, decidi evitar a opção que ele temia. Estava consciente de que aquela não era a conduta ideal, mas era o que ele queria.
Depois da cirurgia, José Alencar me agradeceu por ter cumprido o que havíamos combinado antes. Quinze dias depois, tive de reoperá-lo. O procedimento temido por ele tornara-se incontornável. O vice-presidente entendeu e não se opôs mais.
O ex-vice-presidente José de Alencar capitulou e aceitou um procedimento que de início não queria de modo algum: "a vontade de viver prevaleceu" (Foto: Ricardo Stuckert/PR)
Prevaleceu a gravidade da situação, e não a vontade do paciente, certo?
Eu diria que a vontade de viver prevaleceu. Minha proposta era convencê-lo a aceitar a solução que preservaria sua vida naquele momento.
Se a vontade do paciente for desistir de lutar contra a doença, como deve proceder o médico?
Eu respeito a vontade dele e interrompo o tratamento.
Mesmo que isso signifique a morte do paciente?
O que não posso fazer, e não faço, é proativamente abreviar a morte de um doente, mesmo que em estado terminal. Isso é eutanásia. Estou falando aqui de deixar de oferecer procedimentos agressivos, complexos e dolorosos quando a perspectiva e a qualidade de sobrevida são limitadas.
Na relação médico-paciente, conversa-se o bastante?
Infelizmente, cada vez menos. Essas conversas são mais comuns no sistema privado de saúde.
A maior parte dos médicos que atendem pelo sistema público de saúde ou por convênios se vê obrigada a cumprir uma agenda que os limita a ter com o paciente consultas muito rápidas.
Quanto tempo deve durar uma consulta ideal?
Depende. Eu só sei a hora em que começo a consulta. A maneira que escolhi para administrar meu consultório é não registrar o tempo das consultas. Algumas duram vinte minutos, outras uma hora. Isso independe da gravidade do caso. O importante é ouvir o paciente.
Isso ficou claro para mim logo no começo da minha carreira. Um episódio, em especial, me marcou. Eu estava no primeiro ano de residência médica no Hospital das Clínicas em São Paulo, onde fazia a triagem dos pacientes do pronto-socorro, separando os casos urgentes dos demais. Um dia apareceu no hospital um senhor na faixa dos 60 anos com escoriações no rosto. Nada de grave. Ele, no entanto, começou a chorar e logo contou que apanhara do filho. Vi que ele precisava falar. Entendi que eu precisava ouvir.
O senhor já cometeu erros?
Só não errou o cirurgião que nunca operou. Errar é parte de qualquer atividade humana, em especial quando em fases iniciais de aprendizado, e, assim, obviamente fiz coisas que poderia ter feito melhor.
Mas acho vital insistir em um ponto. Em medicina o compromisso do médico é procurar oferecer o melhor a seu paciente, o que nem sempre redunda no sucesso desejado, por causa de alguma intercorrência relacionada com o próprio tratamento ou outras variáveis, tais como as condições do paciente, as características da doença ou as circunstâncias do tratamento.
Inaceitável é o médico não procurar fazer o melhor que pode por seu paciente, mesmo que isso lhe custe esforços adicionais e sacrifícios pessoais. O que todo médico deve ter em mente é que cada resultado indesejado precisa motivar uma intensa reflexão, começando pela pergunta mais crua: será que errei? Eu poderia ter tomado alguma decisão diferente? O que será preciso fazer para evitar que esse evento indesejado ocorra no futuro em uma situação semelhante?
Essas perguntas refletem humildade, virtude que tanto se ensina cultivar nas escolas de medicina, mas que raramente se vê sendo praticada no cotidiano pelos médicos. A humildade é o instrumento mais eficaz na escolha da conduta médica mais adequada, porque ela coíbe a onipotência.
Qual é a diferença entre o erro médico e a intercorrência?
A diferença é abissal. O erro é fruto de inépcia, desleixo ou desconhecimento médico. A intercorrência é uma situação imprevista, que está associada ao procedimento mesmo quando executado corretamente.
O caso ocorrido com o ator Reynaldo Gianecchini (diagnosticado com câncer no sistema linfático no ano passado), que teve uma veia perfurada durante a colocação de um cateter, em procedimento realizado pelo senhor, foi uma intercorrência?
Sim. Foi uma raridade decorrente de uma questão anatômica. O cateter bateu em um ponto da veia subclávia, perfurando-a. Em determinado momento, o cateter não seguiu o trajeto normal. Essa é uma situação impossível de ser prevista. O que cabe ao cirurgião é estar atento para identificar a intercorrência e tomar todas as medidas necessárias.
Reynaldo Gianecchini: intercorrência causou desconforto (Foto: Fernando Cavalcanti / VEJA)
Quais foram as consequências disso para o ator?
Ele ficou alguns dias a mais no hospital. E, claro, sofreu o desconforto de passar por uma etapa que não estava prevista no tratamento da doença. Em benefício da clareza e transparência, como tem de ser sempre, contei a ele o que havia se passado. O paciente entendeu e hoje somos amigos.
Confesso que fiquei chateado, como fico se alguma coisa não corre como o desejado. Mas o cirurgião não tem de camuflar o problema. Tem de enfrentá-lo com rapidez e envolvimento.
Em que momento da faculdade um aluno resolve que seu futuro profissional é ser cirurgião?
Isso varia muito. Alguns resolvem ser cirurgiões antes mesmo de entrar na faculdade de medicina, enquanto outros tomam essa decisão apenas nos últimos meses do curso médico. O interessante é que os futuros cirurgiões têm algo em comum: eles gostam de ação. Depois, de acordo com sua personalidade, suas habilidades técnicas e as oportunidades que encontra, o futuro cirurgião define, em geral no decorrer da residência médica, qual será sua especialidade.
Eu, em particular, durante o curso de medicina fui trabalhar como estudante com um grupo de pesquisas em cirurgia cardíaca, empolgado pelos transplantes de coração capitaneados pelo professor Euryclides de Jesus Zerbini. Contudo, dois anos depois passei a trabalhar com outros grupos, cujo foco eram as pesquisas em cirurgia digestiva. Foi assim que encontrei meu caminho, mesclando ao longo de minha vida a assistência aos meus pacientes, o ensino aos meus estudantes e residentes e um pouco de pesquisa básica e clínica.
Apesar dos avanços da medicina, uma cirurgia, independentemente de sua complexidade, ainda implica risco de vida. Por quê?
Muitas pessoas pensam apenas na figura solitária do cirurgião quando imaginam uma operação sendo feita. Mas o ato cirúrgico envolve um número enorme de profissionais. Na sala de cirurgia somos cerca de seis a oito pessoas, que formam uma verdadeira equipe, no sentido de que todos buscam um mesmo resultado, mas cada um tem sua cota específica de responsabilidade. A do anestesista é grande. Quanto melhor ele faz seu trabalho, mais condições proporciona ao cirurgião de se concentrar no ato cirúrgico em si.
O bom estado geral de saúde do paciente é decisivo para o sucesso da cirurgia, não?
Sim, mas infelizmente nem sempre os exames pré-operatórios são feitos com cuidado.
Nos Estados Unidos, onde tudo se mede, estima-se que, a cada ano, cerca de 100 000 pessoas morram em cirurgias por complicações que poderiam ter sido perfeitamente evitadas caso os pacientes tivessem passado por avaliações conduzidas da maneira correta.
Como um paciente pode ter certeza de que o cirurgião que vai operá-lo é qualificado?
Em primeiro lugar, o paciente deve escolher alguém com uma sólida formação. Segundo, é preciso ter em mente que a experiência do cirurgião propicia a ele a capacidade de tomar melhores decisões e, claro, dota-o de habilidades técnicas mais aprimoradas. Eu diria que um cirurgião precisa de dez a quinze anos de prática para atingir a maturidade.
Outro fator importante é a instituição na qual o cirurgião trabalha. O hospital tem de ser bem equipado. Parece óbvio falar disso, mas menos da metade dos hospitais brasileiros está plenamente apta a abrigar cirurgias de grande porte. Esse é um problema que aflige os médicos.
Uma das reclamações mais comuns de cirurgiões brasileiros é a impossibilidade de oferecer a solução para seus pacientes por falta de estrutura hospitalar. Nas pesquisas feitas com médicos em todo o Brasil, esse desconforto supera até as queixas por baixa remuneração.
Para uma cirurgia, é recomendável sólida formação e experiência do cirurgião e hospital bem equipado (Foto: Getty Images)
Como anda o ensino médico no Brasil?
Estamos vivendo um momento especialmente perigoso. O Brasil tem 185 faculdades de medicina em funcionamento. Boa parte delas não tem condições básicas de oferecer cursos de medicina de qualidade.
O governo falhou clamorosamente ao permitir que esses cursos fossem abertos e falha ao permitir que eles continuem em funcionamento. São escolas sem corpo docente qualificado e sem estrutura hospitalar adequada ao ensino.
Por isso, é insuficiente o número de vagas para a residência, etapa fundamental na qualificação do médico. Apenas 60% dos médicos formados hoje tiveram acesso à residência médica. Na medicina não basta ler o manual, é preciso praticar. É justamente na residência médica, sob a coordenação de um profissional experimentado, que se tem contato com as melhores práticas. A partir dessa etapa, cada um voará de acordo com sua competência, interesse e dedicação.
Seu pai, o cirurgião Daher Cutait, foi um dos grandes nomes da medicina brasileira. O senhor aprendeu muito com ele?
Meu pai sempre foi uma pessoa fechada. Muito do que aprendi com ele foi observando a dedicação que dispensava aos pacientes e sua paixão pela profissão. Desde cedo, sempre que podia, acompanhava-o ao trabalho. Lembro de brincar nos jardins dos hospitais enquanto o esperava acabar de operar. Vez ou outra meu pai me deixava ver seus pacientes.
Em casa, ele passava a maior parte do tempo lendo, estudando. Para estar próximo a ele, fazia minhas lições de casa em seu escritório, ao seu lado. Nunca me esquecerei da felicidade estampada no seu rosto quando lhe comuniquei a minha decisão de ser médico.
Vi meu pai chorar três vezes na vida. Uma, quando um irmão dele morreu. Outra, quando um irmão meu morreu. Outra, quando entrei na faculdade de medicina.
Não apenas na sala de cirurgia, mas, talvez mais ainda do que isso, no aprendizado da relação médico-paciente, ele foi meu grande mestre.
